Novas regras obrigam planos de saúde a responder pedidos em até 10 dias, mas especialista aponta lacunas

Planos de saúde devem marcar consultas, exames e procedimentos em prazos curtos determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Adobe Stock
A partir deste mês, operadoras de planos de saúde têm prazo máximo para responder a solicitações de atendimento e não podem mais deixar o consumidor sem resposta. A mudança é resultado de uma nova norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que também prevê atendimento online 24 horas e resposta obrigatória, por escrito, a negativas de cobertura.
A advogada Ana Carolina Navarred, especialista em saúde suplementar, analisou os impactos da resolução em entrevista ao podcast Bem-Estar.
Resposta obrigatória e prazos definidos
A Resolução Normativa nº 623/2024, da ANS, determina que todas as operadoras devem fornecer uma resposta conclusiva para solicitações de atendimento médico, respeitando os seguintes prazos:
Imediatamente, em casos de urgência ou emergência;
Em até 10 dias úteis, para procedimentos mais complexos e internações eletivas;
Em até 5 dias úteis, para os demais casos.
Segundo a advogada Ana Carolina Navarred, a mudança é significativa para os consumidores que enfrentam longas esperas e tentativas frustradas de obter autorização.
Siga o canal do g1 Bem-Estar no WhatsApp
ANS estabelece novas regras para planos de saúde
“A operadora dizia que o pedido estava ‘em análise’ como forma de postergar a realização do serviço. Agora, com as novas regras, ela tem que dar uma resposta conclusiva”, afirmou no podcast Bem-Estar.
Negativas precisam ser formais e justificadas
Outra exigência importante da nova resolução é que, caso a solicitação seja negada, a operadora deve apresentar a justificativa por escrito, mesmo que o consumidor não solicite esse registro.
“Se é para negar, negue por escrito. Isso abre para o consumidor uma possibilidade de questionar, inclusive na Justiça”, explicou Navarred.
Antes da norma, muitas negativas não eram formalizadas, o que dificultava o recurso junto à ANS, Procons ou o Judiciário. A partir de agora, a operadora precisa explicar quais cláusulas contratuais ou regras da ANS motivaram a recusa.
Atendimento ampliado e canais digitais 24h
A norma também estabelece melhorias no atendimento ao consumidor. As operadoras devem manter canais de atendimento online, com funcionamento 24 horas, além do atendimento presencial e telefônico já exigido anteriormente.
Esses canais agora devem atender não apenas solicitações de procedimentos de saúde, mas também questões contratuais, como cancelamento, reajuste de mensalidade e dúvidas sobre rede credenciada.
“O consumidor pode usar esses canais também para reclamar ou pedir informações sobre reajuste, cancelamento, mensalidade, rede credenciada”, destacou Navarred.
Essas solicitações também deverão ser respondidas em até 7 dias úteis.
Lacunas na norma
Apesar dos avanços, Ana Carolina Navarred alerta que a resolução trata apenas do relacionamento entre operadoras e usuários. Questões estruturais do setor seguem sem solução.
Entre os pontos que ficaram de fora da nova resolução, a especialista destaca:
Falta de regras claras para alteração de rede credenciada, especialmente em clínicas e laboratórios;
Ausência de regulação específica para planos coletivos, deixando milhões de pessoas mais vulneráveis;
Incentivo à criação de planos “populares”, com cobertura limitada, que acabam comprometendo a saúde do consumidor no momento em que ele mais precisa.
“Você colocar no mercado produtos que se propõem a garantir saúde só até a página dois […] no limite acaba sendo um modelo de negócio que vai captar recurso das famílias, mas não vai entregar o serviço na integralidade necessária.”
A especialista detalha ainda a questão dos reajustes como um ponto frágil: a ANS fixou em 6,06% o teto de reajuste para planos individuais em 2024. Mesmo assim, esses valores ficam abaixo dos reajustes praticados nos planos coletivos, que não são regulados e muitas vezes superam os dois dígitos.
Navarred defende que a regulação se estenda aos planos coletivos, responsáveis por 80% do mercado. “É importante você regular reajustes, cancelamentos de planos coletivos também, para ter um padrão mais justo, inclusive mais transparência.”
A ausência de planos individuais no mercado também agrava a situação, especialmente entre idosos que perdem o plano empresarial após a aposentadoria. Embora sejam proibidas práticas discriminatórias na contratação, a advogada explica que provar a recusa por idade ou condição de saúde é difícil.
Com isso, muitos consumidores têm sido levados à contratação de planos coletivos com CNPJ fictício — prática conhecida como “falsa coletivização”.
“Nesse caso, quando um grupo familiar se organiza em torno de um CNPJ para contratar um plano coletivo, a gente está, na verdade, diante de um plano que, na sua essência, é individual.”
Embora essa forma de acesso pareça mais barata no início, os reajustes posteriores são mais altos. “Nos coletivos, a pessoa é induzida a contratar porque ele tem um preço de entrada mais barato, mas a operadora sabe que pode colocar esse preço mais baixo porque vai reajustar sem limites depois.”
Reembolsos continuam garantidos em urgência
A advogada lembra que, em casos de urgência e emergência, o usuário tem direito a atendimento imediato, mesmo fora da rede credenciada, e deve ser reembolsado integralmente, inclusive com despesas de deslocamento.
Para isso, o consumidor precisa comprovar que tentou o contato com a operadora e que ela não indicou um serviço adequado dentro da rede.
“Nesse caso, o direito ao reembolso é indiscutível”, afirmou.
Reclamações precisam ser formais
Outro ponto enfatizado por Ana Carolina é que reclamações feitas nas redes sociais não têm valor regulatório.
“O desabafo que você faz aí nas redes, ele não conta. O que conta é a reclamação oficial no canal da ANS.”
A ANS avalia o desempenho das operadoras com base no número de reclamações formais. Índices altos podem levar à suspensão da venda de planos, por exemplo. A agência disponibiliza o telefone 0800 701 9656 e uma plataforma digital para receber as denúncias: https://www.ans.gov.br/nip_solicitante/.

Para ler a notícia completa, acesse o link original:

Ler notícia completa